مروارید تجربه(4)

   -توجه به نکات ظریف برای نجات جان بیمار!

ازیکی ازدوستان باتجربه بیهوشی شنیدم دربیمارستانی برای اعزام بیمارحضورداشتندکه صحنه ای را دیدند که نشان می دهد کوچکترین بی دقتی و بی توجهی کادر درمانی حتی می تواند جان بیمار را به خطر بیندازد. بیمار پسرجوانی بوده که به دلیلی (احتمالا"مسمومیت) کد خورده و احیامی شود. خدا را شکر احیا موفق بوده و بیمار برمی گردد. و حالا باید به بخش مراقبت ویژه انتقال داده می شده تابه دستگاه ونتیلاتور وصل شود و تحت مراقبت های ویژه پرستاری قرارگیرد. موقع انتقال بیمار از تخت به برانکارد، پرستاری که باآمبوبگ به بیمار از طریق لوله تراشه اکسیژن می داده ،دستش راآزادمی کند تا در جابجایی بیمار کمک کند و آمبوبگ به لوله تراشه متصل می ماند. سنگینی آمبوبگ موجب خارج شدن لوله تراشه می شود و بیمار دوباره کد می خورد .ولی این دفعه متأسفانه لوله گذاری موفق نبوده وپسرجوان . . .                        

مرواریدتجربه (3)

چندنفرازشمادوستان گرانقدرخاطراتی ازخطاهای پزشکی ازبیمارستان ها ارسال نموده ایدکه ان شاا... جهت درس گرفتن ازخطاهاوعدم تکرارخطا درهرشماره یکی از آنهابه چاپ می رسد.نویسنده مرواریدتجربه این شماره درخواست نموده اند که مشخصات شخصی وشهرشان قیدنشود.ماازایشان تشکرنموده وامیدواریم همچنان بانشریه همکاری داشته باشند.باشدکه بایاری شمادوستان درجهت ارتقای ایمنی هم وطنان عزیزمان گامی برداریم.کاردرست،تحت هرشرایطی!

 گاهی اتفاق می افتدکه پرسنل به دلایل مختلفی(مثل عدم حضور بیماربروعجله واصراراتاق عمل وپزشک معالج یاامتناع بیمارازخوابیدن روی برانکاردیانشستن روی ویلچیر) بیماران رابدون برانکاردوباپای خودشان به اتاق عمل می برند......

 ...

 

ادامه نوشته

مرواریدتجربه

 

دوستان محترم همانگونه که می دانید یکی ازبخش های اساسی ومهم حاکمیت بالینی گزارش خطاهای بالینی است ،نه برای شناسایی وبرخوردبا فردخطاکار،بلکه به عنوان تجربه ای برای تکرارنشدن آن خطا. درشماره قبل به شماقول داده بودیم درهرشماره یک خطای پزشکی که همکاران محترم از یکی ازبیمارستان ها ی کشور گزارش نموده اند،رابه چاپ می رسانیم.بلکه تجربه ای باشد جهت تکرارنشدن مجددخطا درمواردمشابه وارتقاء ایمنی بیماران ومردم دوست داشتنی دیارپاک ایران زمین.

همراه بیمارعضوی ازکادردرمان نیست!

بیماری تحت عمل پروستاتکتومی قرارگرفته بودومرتب بایدبرای بیمارسرم شستشو برای شستشوی مثانه به سوند وی وصل می شد. بنابراین طبق روتین به همراه بیمارآموزش داده شدکه سرم شستشوی بیمارنبایدخالی بماندوگرنه مشکل پیش می آیدواگراحیانا" پرستارمشغول انجام کاری شدونتوانست به موقع بیاید،حتما" خودشان به پرستاراطلاع دهندتاسرم زودتعویض شود.....


ادامه نوشته