برررسی تئوری های اخلاقیدر پزشکی و بهداشت باروری
انواع نظریه‌های اخلاقی
معمولاً در فلسفه اخلاق، نظریات اخلاقی به سه نوع اصلی تقسیم می‌شوند: نظریات غایت‌گرایانه، وظیفهگرایانه و نظریه‌های فضیلت. پرسش مهمی که در اینجا مطرح می شود این است كه تقسیم فوق بر اساس چه معیاری ترسیم شده است؟ در تبیین این تقسیم سه گانه، دو تفسیر را می توان بیان كرد:
یكی از توضیحات رایج این است كه توجه نمود هر نظریه چه چیزی را مورد تأكید قرار می‌دهد و به دنبال رعایت چه چیزی است؟ مثلا عنصر كانونی در دیدگاه پیامدگرا، نتایج و پیامدهای یك عمل است (3).
راه دیگری كه برای فهم تقسیم این نظریات به سه بخش وجود دارد، آن است كه بدانیم هر نظریه چه تصویر آرمانی از عمل به اخلاق ترسیم می کند و اخلاق را راه رسیدن به چه می‌داند؟ در مورد نظریه پیامدگرایی، آرمان رسیدن به وضعیت خوب است و عمل درست عملی است كه وضعیت خوب به بار آورد. در مورد نظریه دوم، هدف از رعایت اخلاق، انجام عمل درست است. در نهایت نظریه فضیلت به دنبال تحقق شخص خوب نه عمل خوب و نه وضعیت خوب است. این نظریه بر مفهوم انسان از لحاظ اخلاقی خوب تأكید دارد (4).
تمام سخن اخلاق فضیلت این است كه آنچه شما در انجام یا توصیه كارها بدان نیازمندید فضائل هستند. اما شخصی كه چنین دیدگاهی دارد در رفتارهای روزمره از چه اصولی برای تشخیص درستی عمل خود باید پیروی كند. احتمالاً این دیدگاه نمی‌تواند پاسخی به این پرسش بدهد. این بیان روشن می‌كند كه نظریه های مربوط به شخص خوب را نمی‌توان جایگزین دیگر نظریه‌ها كرد. بنابراین نظریه فضیلت از نظریات وظیفه گرا (حقوق محور) یا پیامدگرا نمی‌تواند بی نیاز باشد و نظریه فضیلت را نمی‌توان هم سطح دو نظریه دیگر قرار داد. از همین رو برخی فیلسوفان اخلاق، نظریات اخلاقی را به دو قسم كلان نظریه های الزام یا اخلاق وظیفه و نظریه‌های ارزش یا اخلاق فضیلت تقسیم كرده‌اند. كه دیدگاه اول به نظریه‌های غایت گرا و وظیفه گرا می‌پردازد و دیدگاه دیگر به مبحث اخلاق فضیلت می‌پردازد (5).
تئوری پیامدگرایی:
یکی از نظریه های کلاسیک در اخلاق، نظریه پیامدگرایی یا consequentialism theory است که بر نتایج فعالیت ها توجه دارد. بدين مفهوم كه درستي يا نادرستي يك عمل با توجه به نتيجه حاصل از آن ارزيابي مي‌شود. در اين تئوري تعادل بين نتايج خوب و نتايج بد حاصل از یک عمل ملاك خوبي يا بدي آن عمل مي‌باشد. بنابراين يك عمل خوب عملي است كه تحت هر شرايطي نتيجه نهايي حاصل از آن خوب باشد. شناخته شده ترین شکل این نظریه، نظریه سودگرایی یا utilitarian theoryاست که تمرکز بر کسب بیشترین سود و فایده دارد (6).
این دیدگاه بر اساس ماحصل یك رفتار، آن را مورد ارزیابی قرار می‌دهد. پیامدگرایی، ملاک داوری اخلاقی درباره یک عمل را نتیجه عمل می‌داند؛ ذات هیچ عملی خوب یا بد نیست و خوبی و بدی هر عملی منوط به بررسی نتایج انجام دادن آن است (3).
این تئوری از شایع ترین اندیشه های فلسفی غرب درباره تعیین معیار ارزش اخلاقی است که در اندیشه های فیلسوف یونان باستان " اپیکور" مطرح شد. در دوره های بعدی توسط دیگر فیلسوفان اخلاقی غرب با توصیف های مختلفی ارائه گردید. "جیمی بنتهام" فیلسوف انگلیسی و شاگردش " جان استوارت میل" که از بزرگ ترین نظریه پردازان و مدافعان سودگرایی بودند، این نظریه را بازخوانی و بازیابی کرده و به شکلی متمایز با دیدگاه های سودانگارانه پیش از خود، مطرح و از آن دفاع کردند. این دو نفر بر این باورند که معیار نهایی درست، نادرست و الزام، اصل فایده و منفعت است (2).
اصطلاح نتیجه گرا در توصیف آن دسته از نظریه های اخلاق به کار می رود که درباره درستی یا نادرستی عمل نه بر مبنای نیات شخصی که عمل را انجام می دهد، بلکه بر اساس نتایج عمل، داوری می کند. نتیجه گرایان مثلا درباره دروغ گویی بر اساس نتایجی که این عمل در بر دارد یا احتمال دارد به بار آورد، داوری می کنند (7).
این افراد معتقدند که غایت اخلاقی که باید در همه اعمال در پی آن بود، بیشترین غلبه ممکن خیر بر شر می باشد. این بیان به طور ضمنی می رساند که خیر و شر هر چه که باشد، قابل اندازه گیری است و در این اندازه گیری یکی از آن ها به نحو کمّی بر دیگری می چربد (2).
سود نگری بر این فرض مبتنی است که غایت هرنوع فعالیت انسانی به اعتبار خوشی یا سعادت آن است. این دیدگاه به لذت باوری نیز معروف است (7).
تئوری سود گرایی که در نوشته های مختلف با عناوین دیگری مانند سودنگری و منفعت گرایی نیز نام برده شده، بر اساس کارکرد و نحوه استفاده از آن به دو شکل تحلیل شده است:
الف- سودگرایی عمل محور که در آن توجه و تمرکز در ارزیابی آثار و نتایج بر روی عمل است.
ب- سودگرایی قاعده محور: این نظریه به جان استوارت میل نسبت داده شده است که در اخلاق بر محوریت تأکید دارد (2).
در سود گرایی عمل نگر، این مفهوم مورد تأکید قرار می گیرد که اصل سود باید به عنوان اصلی درباره افعال فردی تبیین گردد. افعالی که بیشترین سود و منفعت را برای بیشترین افراد اجتماع پدید می آورد. در رهیافت سودگرایی قاعده مند، اصل سود نه بر افعال آدمی که درباره قواعدی که بر افعال فردی حاکمند، می بایست تفهیم گردد (8).
براي مثال، در توزيع منابع بهداشتي يك فرد فايده‌گرا به گونه‌اي اين منابع را توزيع خواهد كرد كه سبب سودرساني به بيشترین تعداد افراد جامعه گردد. مثلا اگر به یک مرکز بهداشتی درمانی مکمل های دوران بارداری داده شود، اگر مامای مرکز، از این نظریه اخلاقی پیروی کند، سعی می کند تا انجا که مقدور است این مکمل ها را در بین تمام زنان باردار تحت پوشش آن مرکز توزیع کند و به همه آنها این فایده برسد.
مثال دیگر: اگر چه انجام رادیوگرافی در دوران بارداری توصیه نمی شود، اما در مواردی که شک به پنومونی زیاد باشد برای پیشگیری از بروز عوارض نامطلوب و به حداقل رساندن مرگ مادر، از گرافی قفسه سینه استفاده می شود تا با تشخیص به موقع و درمان مناسب، از میزان آسیب و عوارض جدی کاسته شود.
تئوری وظیفه گرا یا فورمالیستی (deontological or formalist theory):
دیدگاه وظیفه‌گرا مفهوم حقوق را كانون توجه قرار می‌دهد. آنچه برای این نظریه اهمیت دارد، رعایت حقوق انسانی است. هر رفتاری كه حقوق را بیشتر رعایت كند، اخلاقی تر است. این اهمیت فوق العاده به حقوق در قالب قانون گرایی خشك تجلی می‌یابد كه تمام توجهش صرف رعایت وظیفه و به دنبال آن رعایت حقوق انسانی‌است. به بیان دیگر نظریه‌های اخلاقی وظیفه گرا، ملاک داوری یک عمل را ذات عمل می‌دانند. مثلا دروغ گفتن بر حسب ذات خود کاری زشت و ناپسند است و صرف نظر از هر نتیجه‌‌ای که داشته باشد محکوم به نادرستی و زشتی است؛ بر عکس راست گفتن در ذات خود کار خوبی است، هر چند نتایج ناگواری به بار آورد (3).
در اين تئوري ملاك خوب و بدي افعال فقط نتيجه‌ي حاصل از آن (آن‌گونه كه در تئوري فايده‌گرا مطرح است) نمي‌باشد. از آن‌جايي كه تئوري وظيفه‌گرا توسط فيلسوف آلماني Immanuel Kant (1804- 1724 میلادی) مطرح گرديد، به آن تئوري كانت نیز گفته مي‌شود. کانت دانشمند و فیلسوف آلمانی با ارائه نظریه وظیفه گرایی در کتاب خود با عنوان " اصول بنیادی اخلاقیات متافیزیک" به شدت با نظریه سودگرایی مخالفت کرد.
طبق نظریه کانت، نتایج یک عمل ربطی به اخلاقیات ندارد. از دیدگاه او اخلاقی بودن یک عمل ناشی از سودی که ایجاد می کند، یا نصیب تعداد بیشتری از مردم می شود، نیست، بلکه اخلاقی بودن یک عمل، ناشی از صواب ذاتی عمل انجام شده است (2).
کانت معتقد بود که عمل اخلاقی عملی است که از سر احساس تکلیف صورت گرفته است نه صرفاً بر اساس تمایل یا احساس یا امکان منفعتی که برای انجام دهنده آن حاصل می شود (7).
چنان‌چه انجام يك عمل «وظيفه» باشد، بايد آن را انجام داد؛ حتي اگر «نتيجه» حاصل از آن مطلوب همه نباشد. بعنوان مثال؛ براساس اين تئوري اگر راست‌گويي هميشه وظيفه‌ي يك ارائه دهنده خدمات سلامت مانند ماما باشد، بنابراين گفتن حقيقت به بيمار (تشخيص بيماري كشنده) وظيفه او بوده و نبايد غير از اين عمل نمايد. هم‌چنين «عدم آسيب رساندن» كه در اين ديدگاه رعايت آن به‌عنوان يك وظيفه مطرح مي‌گردد.
یکی از مثال های پرکاربرد رعایت وظیفه در حیطه بهداشت باروری، مشاوره تنظیم خانواده است که در مورد تمامی عوارض شایع یک روش باید با مراجع صحبت نمود و او را آگاه ساخت. نه اینکه فقط به مزایای روش ها اشاره کرد و او را مجبور به انتخاب نمود یا در مشاوره پیش از بارداری در مادری که بیماری زمینه ای دارد و تمایل به بارداری دارد، در مورد تاثیرات متقابل بیماری زمینه ای وی و بارداری به او توضیحات کامل داد و نه فقط بر اساس سیاست های جدید جمعیتی وی را به باردار شدن تشویق نمود.
براساس اين تئوري آنچه كه بايد ملاك انجام يك عمل بايد قرار گيرد قاعده وظيفه مي‌باشد. به‌نظر كانت يك انسان بايد فقط براي انجام وظيفه، عملي را انجام دهد يا از انجام آن سرباز زند. يكي از نظرات معروف كانت اين است كه با انسان به‌گونه‌اي رفتار كن كه او را نه يك وسيله بلكه يك غايت مي‌‌پنداري (2) بنابراين براي مثال چنان‌چه قائل به رعايت اين اصل باشيم، تحقيقات بر روي رویان را نمي‌توان به اين دليل كه نتايج حاصل از يك تحقيق مي‌تواند در آینده به درمان بسیاری از بیماری ها کمک کند، پذیرفت.
نظریه فضیلت گرایی:
بر خلاف پیروان کانت و سودگرایان که نوعاً درستی یا نادرستی اعمال را محل تأکید قرار می دهند، نظریه پردازان فضیلت بر منش انگشت تأکید می گذارند و به زندگی فرد به طور کلی و یکپارچه اعتقاد دارند . پرسش اساسی در نزد آنها اینست که چگونه باید زندگی کنند؟ جواب آنها به این قرار است: باید در کار پرورش فضایل بود. تنها از راه پرورش فضایل است که می توان در مقام آدمی به اوج شکوفایی رسید. ولی فضیلت چیست؟ فضیلت الگوی برای رفتار و احساس است، گرایشی است به عمل کردن، تمایل و احساس به شیوه هایی خاص در اوضاع و احوال مناسب و مقتضی (7).
در پزشكي، بحث بر روي فضائل اخلاقي به قدمت اين حرفه باز مي‌گردد. سوگندنامه بقراط تأكيد بسيار زيادي بر فضائل اخلاقي همچون پاكي و تقدس در اين حرفه دارد. فضایل اخلاقی عبارت است از خصوصيات شخصيتي كه در اجتماع با ارزش مي‌باشد و يك فضيلت اخلاقي عبارت است از يك ويژگي شخصيتي كه از نظر اخلاقي با ارزش شناخته مي‌شود. نكته مهم اين‌جاست كه فضيلت اخلاقي هميشه به معناي يك ارزش كه توسط جامع مورد پذيرش قرار گرفته باشد نيست.
در تئوري فضيلت‌گرا تمركز بر روي نتايج حاصل از يك فعل نمي‌باشد، بلكه بحث اصلي حول محور شخصيت فاعل مي‌باشد. فضيلت‌ها به‌طور ساده خصوصيات اخلاقي پسنديده شخصيتي مي‌باشند.
در اين زمينه دو ديدگاه وجود دارد: در يك ديدگاه تأكيد اصلي بر روي خصوصيات اخلاقي فردي است كه عملي از آن سر زده است. اين ديدگاه به خصوص در بين اخلاقيون و پزشكان گذشته طرفداران زيادي داشته است.
ديدگاه ديگر که به‌خصوص در بين غير پزشكان در دهه‌هاي آخر قرن بيستم طرفداران زيادي پيدا كرد، اين اعتقاد است كه آن‌چیزی كه ما بايد واقعا در مورد آن نگران باشيم اين است كه آيا يك رفتار از نظر اخلاقي درست است يا خير بدون در نظر گرفتن نيت فاعل.
به‌عنوان مثال يكي از اصول اخلاقي سودرساني (beneficence) مي‌باشد. سودرساني به اين مفهوم كه چنان‌چه نتيجه يك عمل خوب باشد، انجام آن عمل از نظر اخلاقي امري پسنديده مي‌باشد. اين در حالي است كه طرفداران تئوري فضيلت‌گرا تأكيد بيش‌تري بر روي اصل خيرخواهي دارند. خيرخواهي (benevolence) به اين مفهوم كه نيت عمل كننده بايد اين باشد كه هميشه بخواهد كه كار خوب انجام دهد كه در اصل ترجيح نيت انجام كار خوب بر نتيجه خوب يك عمل مي‌باشد (9).
در تئوري فضيلت‌گرا و فضيلت‌هاي اخلاقي تأكيد خاصي بر روي نيت فاعل از انجام عمل است.
در حیطه بهداشت باروری، در مراقبت های حین زایمان یا مرحله پس از زایمان، همراهی و همدلی مداوم ماما با مادر و کمک به او در تماس پوستی با کودک، می تواند نشان از خیرخواهی ماما برای مادر باشد.
افرادی که در NGOهای مربوط به زنان، به دغدغه های زنان به ویژه مشکلات زنان سرپرست خانوار و دختران آنها اهمیت می دهند و برای آن تلاش می کنند، از این دیدگاه پیروی می کنند.
تئوری های دیگری هم در اخلاق وجود دارد که کمتر به آن پرداخته می شود که در ادامه آورده شده است:
تئوری خود مختاری:
بر اساس تئوری خودمختاری، هر انسان آزاد است و حق اوست که آزادانه درباره سرنوشت خود تصمیم بگیرد. حق آزادی در نوشته های اندیشمندان غربی " حق طبیعی" نامیده شده است. بر اساس دیدگاه خودمختاری، هر انسان می تواند اصول اخلاقی را بشناسد و برای خود تصمیم بگیرد. استدلال طرفداران این نظریه آن است که اصول اخلاقی برای ما شناخته شده است. زیرا یا بدیهی هستند یا بوسیله قوه شهودی که در هر کس وجود دارد، قابل دسترس اند. بنابراین هر فردی از نظر اخلاقی می تواند برای خود تصمیم بگیرد.
مثلا بر اساس این تئوری باید تصمیم گیری راجع به سقط به عهده خود مادر باردار گذاشته شود.
تئوری عدالت:
یکی از تئوری های مهم اخلاقی در فلسفه اخلاق غرب، تئوری عدالت است. این تئوری نیز از اندیشه های بنیادین فیلسوفان یونان باستان است که در دوره های بعدی مورد توجه و بازخوانی و نقد و بررسی اندیشمندان غربی قرار گرفته است. ارسطو در فصل ششم کتاب خود به نام "اخلاق نیکو" فضایل اخلاقی را بر اساس تئوری عدالت بیان می کند.
این تئوری به عنوان یکی از اصول بنیادین اخلاقی شمرده شده است. تئوری عدالت در بازخوانی جدید به این معناست که اگر دو نفر همانند، در شرایط همانند قرار گیرند و با یکی از آن ها به گونه ای رفتار شود که از رفتار با دیگری در همان شرایط بهتر یا بدتر باشد، در چنین موردی، رفتار یادشده به بی عدالتی توصیف می شود. بر اساس این اصل، عدالت به معنی رفتار همانند و بی عدالتی به معنای رفتار ناهمانند با همانندها می باشد (2).
مثلا برای تمام مادران باردار که در جریان زایمان در لیبر بستری شده اند، به یک گونه رفتار شود و با بیمارانی که در سرویس خصوص پذیرش شده اند یا توسط فرد خاصی توصیه شده اند، فقط به این دلیل که هزینه بالاتری پرداخت می کنند و یا سفارش شده اند، به گونه ای بهتر برخورد نشود که دیگر مادران احساس حقارت یا اضطراب کنند.
فیلسوفان غربی با تکیه بر تئوری های اخلاقی پایه مبتنی بر اندیشه های بنیادین سقراط، ارسطو، افلاطون و با ایجاد پیوند بین پزشکی و فلسفه اخلاق، چهار اصل اخلاقی به دست آورده اند که در جهان غرب، مورد پذیرش قرار گرفته است و به عنوان اصول اخلاقی پشتیبان در تصمیم گیری های پزشکی معیار عمل قرار می گیرد (2).
این اصول که در مجامع علمی پزشکی به اصول 4 گانه اخلاق پزشکی شهرت یافته است به شرح زیر می باشد:
Pاصول سودرسانی: انجام فعالیت های خوب و فعالانه به نفع دیگران بخشی از این اصل می باشد (6). به عنوان مثال در این اصل تاکید می شود که از نظر اخلاقی لازم است پژوهش هایی که در ارتباط با سرطان سرویکس صورت می گیرد، با هدف سودرسانی به زنان در معرض خطر این سرطان باشد.
Pاصل ضرر نرساندن: پرهیز از آسیب رساندن به دیگران (6)؛ به عنوان مثال با تکیه بر این اصل می توان لزوم انجام آزمایشات لازم برای رد کردن بیماری های خونی و منتقله جنسی را بر روی گامت های اهدایی افراد توجیه کرد.
Pاصل خودمختاری: مهم ترین موضوعی که در ارتباط با این اصل مطرح می شود، لزوم اخذ رضایت آگاهانه می باشد. برای آن که اصل استقلال فردی رعایت شود، رضایت آگاهانه باید حداقل: الف- مبتنی بر اطلاعات کافی و صحیح و آگاهی از خطرات و فواید بالقوه روش های جایگزین از سوی بیمار باشد و ب- مختارانه باشد یعنی عاری از اعمال فشار یا القاء تصمیم به بیمار باشد (10).
Pاصل عدالت: از دید کلی به معنای ارائه خدمات مراقبتی یکسان برای بیماران با تشخیص یکسان می باشد. بیان دیگری از عدالت عبارت است از عدالت توزیعی که دلالت بر توزیع عادلانه مزایای اجتماعی دارد (6). به عنوان مثال بر اساس اصل عدالت بهتر است فرایند اهدای جنین به نحوی برنامه ریزی شود که امکان جبران هزینه های مالی اهدا کنندگان فراهم آید.
منابع:
1. پینكافس، ادموند، از مسأله محوری تا فضیلت گرایی، ترجمه و تعلیقات سید محمدرضا حسینی، مهدی علیپور. قم، دفتر نشر معارف، 1382، ص85
2. محمدعلی شمالی، قدرت الله مومنی، بررسی تئوری های اخلاقی پایه و اصول اخلاق پزشکی. مجله دانشکده پزشکی اصفهان، 1392؛ سال 31، دوره 258، ص ص 1768-1756.
3. مهدي فصيحي رامندي، نظریه های اخلاقی. قابل دسترسی در پژوهشکده باقرالعلوم (ع) به نشانی
http://www.pajoohe.com/fa/index.php
4. ویلیامز، برنارد، فلسفه اخلاق، ترجمه زهرا جلالی، قم، دفتر نشر معارف، 1383، ص40.
5. فرانكنا، ویلیام كی، فلسفه اخلاق، ترجمه هادی صادقی، 1383، نشر طه، قم.
6. اسملتزر، سوزان. بیر، برندا. هینکل،جانیس. چیویر، کری. پرستاری داخلی و جراحی برونر و سودارث؛ مفاهیم پایه. ترجمه شاهرخ علی نیا، 1389، نشرجامعه نگر، تهران.
7. فردین منصوری، مروری بر علم اخلاق (نظریه های تکلیف مدار)، قابل دسترسی در
http://anthropology85.blogfa.com/post-33.aspx
8. نسرین علویان، نظریه های اخلاق نفع گرایی در قرن بیستم، روزنامه رسالت، تاریخ انتشار 7/9/1390 قابل دسترسی در http://www.bashgah.net/fa
.9 Veatch R. 2003, The Basics of Bioethics.
10.کیارش آرامش، دلالت های عملی اصول اخلاق پزشکی در اهدای گامت و جنین. فصلنامه پایش، 1386، سال ششم، دوره چهارم، ص ص 406-399.
: رهنما فصلنامه علمی فرهنگی است که به صورت چاپی و الکترونیکی مطالب علمی، فرهنگی، مقالات علمی، تکالیف باارزش دانشجویان و حتی ترجمه متون علمی جدید دانشجویان را بعد از کارشناسی چاپ و منتشر می کند.