مجله علمی فرهنگی رهنما

از گزارش صبحگاهی (morning report) چه میدانید؟

 نویسندگان: سکینه حیدری شریف آباد, فقیهی مرقی, دانشجویان کارشناسی ارشد آموزش پزشکی

 تعریف گزارش صبحگاهی : گزارش صبحگاهی یکی از جلسات آموزشی در بیمارستان های آموزشی است که به منظورارایه گزارش از بیمارن بستری و اقدامات انجام شده توسط پزشکان مستقر دربیمارستان در کشیک قبلی تشکیل میشود.به طور معمول بیشتر گروه های آموزشی به طور مستقل جلسات گزارش صبحگاهی خود را برگزار می کنندکه معمولا" اساتید صاحب نظر گروه در جلسات حضور داشته و درباره اقدامات انجام شده اظهار نظر کرده و مطالب آموزشی را ضمن آن به دانشجویان منتقل میکنند.بطور معمول مسئول اجرایی برگزاری جلسات گزارش صبحگاهی با دستیار ارشد گروه بوده و جلسات بوسیله ی یکی از استادان گروه اداره میشود.معمولا" در هر جلسه 3 تا 4 بیمار منتخب از بیماران بستری شده در کشیک قبلی معرفی می شوند.بطور معمول معرفی اولیه بیمار بر عهده ی کارورزان بوده که در ادامه دستیاران نکات تکمیلی را به معرفی اضافه میکنند.اساتید حاضر در جلسه به منظور آموزش پرسش هایی را از کارورزان یا دستیاران پرسیده و نکات مورد نظر خود را بیان میکنند.(1) 

  گزارش صبحگاهی نوعی کنفرانسهای مبتنی بر بیمار(case based) است که در آن دستیاران،استادان و سایر فراگیران پزشکی جهت ارائه ی بحث درباره ی بیماران و موارد بالینی گرد هم می آیند.

عبارت گزارش صبحگاهی برای توصیف کنفرانسهای مبتنی بر بیمار(case based) که در آن دستیاران،استادان و سایر فراگیران پزشکی جهت ارائه ی بحث درباره ی بیماران و موارد بالینی گرد هم می آیند،استفاده میشود.این عبارت شامل گزارش دستیاران،کنفرانس های صبحگاهی یا گزارش های تیم پزشکی(House staff) نیز میگردد.در یک گزارش صبحگاهی شاخص،گروهی که شب قیل کشیک بوده اند بیماران بستری شده ی اخیر را معرفی می کنند و به دنبال آن بحث درباره ی موارد بیماران و موضوعات مربوط به آنها صورت میگیرد.پژوهشها نشان میدهند که دستیاران ،گزارش صبحگاهی را بارزش ترین کنفرانس یا فعالیت آموزشی میدانند.(2) گزارش صبحگاهی یک نوع کنفرانس مبتنی بر بیمار است که در آن استادان،دستیاران و سایر دانشجویان پزشکی جهت بحث درباره بیماران دور هم جمع میشوند.گزارش صبحگاهی شامل:گزارش دستیاران،کنفرانسهای صبحگاهی یا گزارشهای تیم پزشکی نیز میگردد.(3)گزارش صبحگاهی جلسه ای است که در آن کاروزان در صبح روز بعد از کشیک،بیماران بستری شده را به طور کامل در حضور اساتید،رزیدنت ها،دانشجویان و سایر کارورزان معرفی نموده و در مورد تشخیصهای افتراقی و اقدامات درمانی توضیحات کامل ارائه میکنند.(4) اهداف گزارش صبحگاهی: با توجه به اینکه یکی از اهداف اساسی گزارش صبحگاهی آموزش میباشد میتوان اهداف اموزشی زیر را برای گزارش صبحگاهی در نظر گرفت: 1.  آموزش مبتنی بر بیمار(case-based teaching) (نتایج یک بررسی نشان داد که آموزش بیمار گرا(case-oriented teaching) شایع ترین هدف آموزشی گزارش صبحگاهی میباشد.) 2.     مرور برنامه ریزی درباره رسیدگی به مشکل بیمار(patint management) 3.     تقویت مهارتهای ارائه نمودن(presentation) 4.     مشخص نمودن نحوه منحصر به فرد برخورد با بیمار توسط یک پزشک عمومی 5.     تقویت کنجکاوی ذهنی و پژوهش 6.     ارتقای مهارتهای تصمیم گیری 7.     یادگیری خود جوش 8.     آموزش مواردی به دستیاران که معمولا"جزو برنامه آموزشی نیست،مانند موارد اخلاقی. روش های آموزشی در گزارش صبحگاهی: نتایج یک مطالعه در آمریکا که بر روی 356 دستیار انجام شده است موارد زیر را به عنوان مهمترین روشهای اموزشی در گزارش صبحگاهی مطرح نموده است که این موارد عبارتند از: 1.     بحث درباره ی نحوه ی رویکرد به بیمار و تشخیص و درمان وی 2.    توزیع مقاله از ژورنال در باره ی بیمار معرفی شده 3.     مرور سوالات امتحان بورد 4.     توزیع دست نوشته ها 5.     آموزش بر بالین بیمار 6.     مرور تمام بیمارانی که بستری شده اند. 

انواع رایج گزارش صبحگاهی:

 1-گزارش صبحگاهی مبتنی بر شواهد(15 دقیقه) مراحل: 1. نتایج جستجو:دستیار ارشد گزارش نتایج جستجوی سه مورد را میپرسد.دستیاران یافته های خود را گزارش میکنند.در تهیه این گزارش این موارد مهم اند:پرسشهای دقیق،پاسخهای کوتاه،کیفیت علمی شواهد،ارتباط شواهد با حل مشکل بیمار 2. گزارش موارد بستری: تیم کشیک فهرست بیماران بستری را در قالب سن،جنس،شکایت اصلی و تشخیص کاری آماده و تحویل دستیار ارشد میدهند.دستیار ارشد میتواند این مرحله را به سه شکل اداره کند: * پرسیدن پرسشهای اختصاصی درباره ی یک بیمار خاص به منظور استفاده از لحظات آموزشی و نکات قابل آموزش دادن * توجه به بیمارانی که تشخیص کاری آنها ،مثالی از اصول مرور شده در جلسات قبلی گزارش صبحگاهی است. * ممکن است دستیار ارشد از یکی از دستیاران کشیک بخواهد تا تمام موارد بستری شب گذشته را برای حاضرین گزارش کند. 3-معرفی کامل بیمار(30 دقیقه): در این مرحله بین یک تا سه بیمار معرفی میشوند.در این قسمت تآکید روی استدلال بالینی است تا پس دادن صرف محفوظات.از فن بلند فکر کردن در اینجا استفاده میشود.بطور کلی در این مرحله،بحث درباره ی هر بیمار منجر به ایجاد یک یا دو سوال قابل جستجو میگردد.پرسشی که پاسخ آن،هم برای مراقبت از بیمار ضروری است و هم در میان گروه ناشناخته یا مورد بحث و اختلاف نظر است.ممکن است بحث پس از طرح سوال ادامه یابد.اما در پایان هر بحث مشخص میشود که پاسخ سوال هل باید جستجو ،پیدا و در جلسه بعدی ارائه گردد. 4-طرح پرسش مورد جستجو: (5 دقیقه).در این مرحله پرسشی که باید دستیار به دنبال ان بگردد و نتیجه آن را روز بعد گزارش کند مشخص میشود.سوال باید برای دستیار کاملاروشن شود و همه افراد گروه با طرح این سوال موافق باشند. 2-گزارش صبحگاهی از بیماران سرپایی دو نوع این گزارش: ü 1-کریکولوم طبابت مبتنی بر شواهد:(به صورت طرح یک سوال هدفمند بالینی در مورد بیمار،انجام یک جستجوی موثر در مقالات به منظور پاسخ دادن به پرسشهای مطرح شده و نیز تمرینهای ارزیابی نقادانه دستیار-محور ).این نوع گزارش بدلیل محدودیت وقت استادان هفته ای یکبار به مدت 2 ساعت برگزار میشود.دستیاری که مسدول جستجو بوده است قبل از شرکت در جلسه با استادی که در زمینه ارزیابی نقادانه خبره است مشورت میکند.در هنگام بحث همین استاد نیز در جلسه حضور دارد.دسیار پس از معرفی بیمار و طرح سوال بالینی به ذکر خلاصه مقاله و ارزیابی نقادانه میپردازد.بازخورد مستقیم در تمام طول فرآیند کار دستیار از مرحله جلسه هماهنگی با استاد تا هنگام تکمیل کارت صورت میگیرد.هماهنگ کننده بحث ها یک متخصص داخلی است. تمام دستیاران مکلفن سالی یک کارت تکمیل شده داشته باشند. ü 2-گزارش صبحگاهی درباره بیماران واقعی درمانگاهی:(سه روز در هفته و هر بار به مدت یک ساعت).در این نوع معرفی بیماران به صورت بحثهای تعاملی صورت میگیرد.عناوین مباحث برای هر سال دستیاری متفاوت و به گونه ای بود که در پایان سه سال ،100 عنوان پوشش داده میشد.(2) فواید استفاده از آموزش گزارش صبحگاهی: دستياران معتقداندكه گزارش صبحگاهي موجب افزايش توانايي آنها در سه مورد گرديده است: ارتقاء دانش پايه،مهارتهاي طرح تشخيص افتراقي و مهارت حل مسئله(2) و (3) .گزارش صبحگاهي ارزش و نقش زيادي در مراكزآموزش باليني دارد؛ از جمله به عنوان ابزاري براي ارزيابي خدمات باليني و وسيله اي براي تضمين كيفيت شناختهمي شود . ازنقش هاي ديگر آن مي توان به نقش آن در تدريس، آموزش مهارت هاي ارتباطي و اجتماعي كردنفراگيران، بهبود بخشيدن به شاخص هاي حرفه اي، تقويت مهارت تفكر، طرح و پرسش سؤال و حل مسأله،ارزيابي عملكرد فراگيران و بحث پيرامون پيامد هاي مطلوب يا ناخواسته اقدامات انجام شده اشاره نمود.(5) وارتمن بیان میکند که بحث های جزئی،مرور چارتها(chart) و تحلیل هزینه های بیمارانی که ترخیص شده اند نشان از کاهش متوالی در طول مدت اقامت بیمار در بیمارستان و هزینه های قابل کنترل میشود.همچنین mehlerیک مدل گزارش صبحگاهی را توصیف میکنند که باعث کاهش درخواست آزمایش برای بیماران و مشاوره میشود.(6)

 منابع: 1. سایت ATSD 2. ملکان راد الهه ، عين اللهي بهرام ، حسيني سيدجليل ، ممتاز منش نادر ، آموزش و ارزشيابي باليني: آنچه هر استاد بايد بداند. انتشارات تحفه 3. اسعدی سیده نگار ، افشاری رضا ، رجبی مشهدی محمد تقی.بررسی سطح آگاهی و نگرش اعضای هیئت علمی و دانشجویان نسبت به گزارش صبحگاهی در بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد.فصلنامه افق.سال دوم ،شماره چهارم،1388 4. بهرام شهری. کارآموزی بالینی ،اهداف و برنامه های آموزشی. 5. رضوي سيد منصور ، شهباز قزويني سهيلا ، دبيران سهيلا.ميزان بهره مندي فراگيران از محتواي برنامه هاي گزارش صبحگاهي و عوامل مرتبط با آن در دانشگاه علوم پزشكي تهران ؛ مجله ايراني آموزش در علوم پزشكي11(7):بهمن1390/ 798 تا 806 6- Zubair Amin, Jesus Guajardo ,Wlodzimierz Wisniewski, Georges Bordage Ara Tekian. Morning Report: Focus And Methods Over The Past Three Decades And Leo G. Niederman.ac ad e m i c me d i c i n e, vo l. 75, no . 10 / oc t o b e r sup p l e m e n t 2 0 0 0