گاستروانتریت در کودکان
انواع اسهال:
اسهال از وجود اختلال در معده ، روده ها(گاستروانتریت) ، روده ی کوچک( انتریت)، کولون (کولیت) ، یا کولون و روده ها ( انتروکولیت) حاصل می شود. اسهال به دو شکل حاد و مزمن طبقه بندی می شود:
1) اسهال حاد:
یکی از علل مر گ و میر در کودکان زیر 5سال است . مخاط روده در شیر خوار کوچک در مقایسه با کودکان بزرگتر نفوذ پذیری بیشتر ی نسبت به آب دارد . بنابراین در شیر خوار کوچک به دلیل افزایش اسمولالیتی مجرای گوارش ناشی از اسهال ، مایعات و الکترولیت های بیشتری نسبت به کودکان بزرگتر از دست می دهد.
2)اسهال حاد عفونی:
توسط عوامل متنوعی از جمله ویروس ها ، باکتری ها و انگل ها ایجاد می شود.
3) اسهال مزمن:
به افزایش در دفعات دفع مدفوع و افزایش در محتواب آب مدفوع با یک دوره ی بیش از 14 روز اطلاق می شود
4) اسهال مقاوم نوزادی:
در چند ماه اول پس از تولد رخ می دهد، بدون تشخیص هر گونه پاتوژن تا بیش از 2 هفته ادامه یافته و پاسخ آن به درمان رضایت بخش نیست. رایج ترین علت آن اسهال حاد عفونی است که به میزان کافی مداوا نشده است.
5) اسهال مزمن غیر اختصاصی(CNSD):
تحت عنوان اسهال ناشی از کولون تحریک پذیر دوران خردسالی و نوپایی نامیده می شودو یکی از رایج ترین علت اسهال مزمن در کودکان 6-54 ماهه است .این کودکان غالبا مدفوع شل حاوی ذرات غذایی هضم نشده ، به مدت بیش از دو هفته دفع می کنند. کودکان مبتلا به CNSD از رشد طبیعی برخوردارند و فاقد شواهد سوء تغذیه ، خون در مدفوع و عفونت روده ای می باشند. ارتباطی میان عادات غذایی ضعیف و حساسیت های غذایی و اسهال مزمن وجود دارد.مصرف بیش از حد نوشیدنی ها و شیرین کننده های مصنوعی نظیر سوربیتول ممکن است عاملی برای ایجاد اسهال باشد.
تفاوت اسهال حاد و مزمن:
اسهال حاد
عوامل ویروسی در آن دخیل می باشند ، خود محدود شونده است ، طول دوره بیماری کمتر از 14روز و بدون نیاز به تست تشخیصی و درمان دارد.
اسهال مزمن
عوامل باکتریایی در ان دخیل می باشند، بیماری شدیدتری نسبت به اسهال حاد بوجود می آید ،در اپیدمی ها یا در مناطق سطح پایین بهداشت اکثرا ایجاد می شود، بیش از دوهفته طول می کشد و علل مختلفی دارد. در صورت وجود دیسانتری(مدفوع خونی ویا موکوسی همراه با تب) یا علایم شدید، انتریت باکتریایی است و تشخیص آن با کشت مدفوع میسر می گردد.
عوامل مستعد کننده اسهال:
نوع تغذیه: سوء تغذیه و یا ضعف سیستم ایمنی ، کودکان را مستعد ابتلا به اسهال می کند و شدت اسهال نیز در این کودکان بیشتر است.
محیط: اسهال در مناطقی که ازدحام جمعیت ، بهداشت زیر حد استاندارد و امکانات ضعیف ازنظر تهیه کردن و نگهداری مواد غذایی مطرح است و همچنین اطلاعات کافی در رابطه با مسایل بهداشتی ندارند بیشتر ایجاد میشود . وقوع مکرر اسهال در شیرخواران با مصرف شیرآلوده ارتباط نزدیکی دارد . در شیر خوارانی که از شیر مادرتغذیه می کنند اسهال کمتر رخ می دهد.
سن: به عنوان یک اصل عمومی ، کودکان کوچکتر بیشتر مستعد ابتلا به اسهال هستند و درآنها اسهال شدیدتر بروز می کند.اسهال در دوران شیر خوارگی شایع تر است و در ابتدای دوران کودکی کمتر مخاطره آمیز است و در کودکان بزرگتر معمولا مشکلات کمی ایجاد می کند.
اتیولوژی:
1- اکثر عوامل بیماری زا که موجب اسهال می شوند از راه مدفوع – دهانی از طریق غذا یا آب آلوده ویا انتقال از فردی به فرد دیگر به ویژه در تماس های نزدیک (مانند مهد کودک ها) منتقل می شوند.
2- فقدان آب آشامیدنی سالم ، ازدحام جمعیت ، بهداشت ضعیف ، کمبود مواد غذایی و تسهیلات نامناسب از عوامل خطر زای اصلی بخصوص در مورد عوامل بیماری زا باکتریایی و انگلی می باشد.
3- هم چنین افزایش تناوب و شدت بیماری اسهالی در مورد شیرخواران به دلیل وضعیت سنی خاصی است که آن ها را مستعد پذیرش عوامل پاتوژن می کند.
4- به دلیل عدم تماس با عوامل بیماری زا ی متعدد ، سیستم ایمنی شیرخواران از آنتی بادی های اکتسابی به اندازه ی کافی برخوردار نیست.
5- شایع ترین عوامل گاستروانتریت حاد در سطح جهان عوامل ویروسی ، باکتریایی و انگلی هستند.
6- در کشور های توسعه یافته 70-80% از اسهال عفونی حاصل از عوامل ویروسی ، به طور اولیه روتاویروس می باشد.
7- در مورد کودکان 3-24 ماهه بسیار شدید است .
8- سالمونلا، شیگلا و کامپیلو باکتر ، شایع ترین پاتوژن های باکتریایی هستند که به صورت منفرد موجب بروز بیماری می شوند.
9- بالاترین میزان وقوع عفونت های سالمونلایی متعلق به دوران شیر خوارگی است.
10- شیگلا و ژیاردیا در دوران نوپایی از بالاترین میزان شیوع برخوردار هستند.
11- تجویز آنتی بیوتیک ها به صورت شایع با وقوع اسهال ارتباط دارد ، زیراآنتی بیوتیک ها فلور طبیعی روده را تغییر داده و این وضعیت موجب رشد بیش از حد باکتری هایی از قیبل کلستریدیوم دیفیسیل می شود.
تظاهرات بالینی:
شامل تب، خواب آلودگی، دهیدراسیون، دردشکمی می باشد.
ارزشیابی تشخیصی اسهال:
اسهال متوسط تا شدید:
شمارش کامل خون، الکترولیت ها،BUNو کراتینین و انجام تجزیه ی ادراری جهت تعیین وزن مخصوص ادرار به عنوان نشانگری از وضعیت هیدراسیون بدن می باشد. نمونه ی مدفوع باید از نظر مخاط، خون و لکوسیت ها که نشان دهنده ی کولیت می باشد آزمایش گردد. لکوسیت های مدفوع در پاسخ به حمله ی گسترده باکتری ها به مخاط کولون می باشد. وجود لکوسیت در مدفوع نشان دهنده ی حضور ارگانیسم مهاجم یا ارگانیسم تولید کننده ی سیتو توکسین همچون شیگلا ، سالمونلا، ژژونی و E.Coliمهاجم می باشد. کشت مدفوع در بیمارانی که تب ، اسهال شدید و کم آبی دارند باید انجام گیرد. در انتریت های باکتریایی بجز در مورد سالمونلا تیفی (تب تیفوئیدی) و سالمونلای غیر تیفوئیدی و انتریت ناشی از E.coli در شیرخواران بسیار خردسال ، کشت خون مثبت شایع نمی باشد.
تشخیص افتراقی:
عفونت های اختصاصی را می توان با استفاده از کشت مدفوع، ELISAیا PCRاز یکدیگر افتراق داد. انتریت حاد می تواند سیر بیماری های حاد ازجمله درهم رفتگی روده و آپاندیسیت حاد را تقلید کند و بهترین راه تشخیص آنها، تصویربرداری تشخیصی است.
درمان اسهال:
اهداف اصلی در درمان اسهال حاد شامل:
1- بررسی عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها
2- جایگزینی مایعات
3- مایع درمانی نگهدارنده
نکته مهم در اسهال:
شروع هرچه سریع تر رژیم غذایی مهم ترین بعد درمان در اسهال حاد کودکان است وعوامل ضد میکروبی فقط در مورد چند عامل بیماری زا ی مشخص مورد استفاده قرار می گیرد.
مایع رسانی خوراکی(ORT) در مقایسه با مایع رسانی وریدی ، موثر تر، ایمن تر، و کم هزینه تر بوده و با درد کمتری همراه است.(روش ارجح). محلول های مایع درمانی خوراکی(ORS) نیز در درمان شیرخواران مبتلا به دهیدراتاسیون های ایزوتونیک ، هیپوتونیک یا هیپرتونیک موفقیت آمیز بوده است. وجود گلوکز سبب جذب سریع سدیم شده که پایه ی فیزیولوژی ترکیبات این محلول ها را تشکیل می دهد. امروزه محلول های ORS با ماده ی اساسی برنج به عنوان محلول متغیر ، نسبت به محلول استاندارد حاوی گلوکز مورد استفاده قرار میگیرد.
- بطور مرسوم در اسهال ویروسی درمان به مدت 24ساعت با محلول های سرم خوراکی به تنهایی موثر است. درمان کمبود شدید مایعات و الکترولیت ها باتزریق وریدی انجام میشود، در حالی که شیرخوارانی که استفراغ شدید یا شوک نداشته و درجه ی کم آبی آنها کمتر از10درصد می باشد را می توان با سرم های خوراکی حاوی گلوکز والکترولیت درمان کرد. محلول سرم خوراکی سازمان بهداشت جهانی حاوی 90mEq/Lسدیم ،20mEq/Lکلرید پتاسیم و 111mEq/Lگلوکز می باشد.
- تحقیقات نشان داده است که دادن آب میوه در مقایسه با آب ، سبب دفع بیشتر مدفوع در 24 ساعت اول می شود، هرچند که بادادن آب میوه ، کودک کالری و وزن بیشتری کسب می کنند. پس از جایگزینی مایع در شیر خواران در طی درمان نگهدارنده ، محلول ORS را میتوان در کنار محلول های دیگر از قبیل انواع مایعات کم سدیم مانند آب، شیر مادر، فرمولای بدون لاکتوز یا فرمولای حاوی لاکتوز نیم غلظت مورد استفاده قرار داد. برای کودکان بزرگتر ORSرا می توان همراه با رژیم غذایی عادی استفاده کرد.
- در صورت تداوم اتلاف مایع از راه مدفوع به نسبت 1:1باید مایع ORS جایگزین شود.در صورتی که میزان مدفوع مشخص نباشد ، تقریبا 10ML/Kg یا 0.5تا یک فنجان ORSبعد از هر بار دفع اسهالی باید مورد استفاده قرار گیرد. در اکثرموارد دهیدراتاسیون انواع محلول های خوراکی مفید می باشد و وجود استفراغ منعی برای استفاده از آن نمی باشد. در کودکانی که دچار استفراغ می شوند، ORSباید در فواصل مکرر و در مقادیر کم به آنها داده شود. در مورد کودکان کوچکتر مایعات را می توان با قاشق یا سرنگ ههای 5-10میلی لیتری داد که میزان آن را باید به تدریج هر 1-5دقیقه اضافه کرد.ORSرا میتوان از طریق سوند بینی معدی یا گاستروستومی در کودکانی که به دلایلی با این روش تغذیه می شوند ، مورد استفاده قرار داد.
- درشیرخوارن بدون علایم بالینی دهیدراتاسیون، به ORT نیاز نیست ، هرچند که آنها نیز همانند شیرخواران مبتلا به علایم دهیدراتاسیون باید مایعات مشابهی را در مرحله ی نگهدارنده که کماکان اسهال ادامه دارد، استفاده کنند. شروع هرچه زودتر تغذیه مطلوب است و این مسئله می تواند بهبودی را تسریع نماید. ادامه دادن تغذیه در زمان اسهال یا شروع زودتر از موعد رژیم غذایی معمولی، به دلیل بهبود بخشیدن به وضعیت تغذیه ای و نیز کاهش تعداد مدفوع ، کاهش از دست دادن وزن و کوتاه شدن دوره ی بیماری می تواند مفید باشد.
- شیرخوارانی که از شیر مادر استفاده می کنند، باید به تغذیه ی خود ادامه دهند.
- ORS باید به منظور جایگزینی مایع مربوط به دفع مداوم مورد استفاده قرار گیرد. شواهدنشان می دهد که ادامه ی تغذیه با شیر مادر طی دوره ی اسهال موجب کاهش شدت و طول دوره می شود. تحمل شیر مادر توسط کودک به دلیل اسمولالیته ی کم آن و وجود عوامل ضد میکروبی ، آنزیم ها و عوامل هورمونی در آن می باشد. استفاده از شیری غیر از شیر مادر برای شیرخواران و کودکان مبتلا به اسهال هنوز مورد بحث است. شیر گاو یا فرمولای تهیه شده از شیر گاو موجب نگرانی است که علت آن نیز سوء جذب لاکتوز در کودکان مبتلا به اسهال عفونی می باشد.
هشدار پرستاری:
- اسهال را نباید بادادن مایعات صاف شده (خوراکی) از قبیل آب میوه، نوشیدنی های حاوی کربنات و ژلاتین درمان نمود، چون اینگونه مایعات معمولا حاوی مقدار زیادی کربوهیدرات و مقدار کمی الکترولیت هستند و اسمولالیته ی آنها نیز بالاست .سودای حاوی کافئین نباید مصرف کرد ، چون کافئین اثر مدری خفیف دارد و منجر به ازدست دادن آب و سدیم می شود. سوپ مرغ یا آبگوشت نیز نباید به کودک داده شود. چون حاوی مقدار زیادی سدیم است و کربوهیدرات کافی ندارد. رژیم برت( موز،برنج، سیب و نان سوخاری یا چای) در کودکان به خصوص شیرخواران مبتلا به اسهال حاد نباید مورد استفاده قرار کیرد. چون این رژیم ارزش کم غذایی ( انرژی و پروتئین کم ) داشته و حاوی کربوهیدرات زیاد و الکترولیت اندک است.
- در کودکان بزرگتر رژیم غذایی عادی را می توان توصیه نمود. وقتی که جایگزینی مایعات انجام شده است. در کودکان نوپااستفاده از غذاهای نرم یا به شکل پوره از گروه های غذایی منعی ندارد. برای کودکان بزرگتر استفاده از یک رژیم سهل الهضم مانند غلات ، سبزیجات پخته و انواع گوشت مناسب است.مایع رسانی وریدی در هنگام دهیدریشن شدید و وجود استفراغ ضرورت می یابد. که معمولا محلول سالین حاوی دکستروز 5% تجویزمیشود. برای درمان بولوس حجم اولیه مایعات به صورت 20-30 میلی گرم/کیلوگرم میباشد. درمان در 24 ساعت اول در جهت رسانیدن باقیمانده مایع و کمبود سدیم و جایگزینی دفع غیرطبیعی می باشد.
- درمان با عوامل ضدمیکروبی خاص تنها در مواقعی که نتایج کشت نشان دهنده عفونت باکتریال یا انگلی باشد تجویز می شود که این روش درمانی میتواند موجب کاهش سیربیماری، شدت نشانه ها و یا انتشار ثانویه به ارگانیسم شود. وجود تب در شیرخواران بدحال با اسهال دیسانتری استفاده از آنتی بیوتیک ها را قبل از رسیدن جواب کشت ضروری می سازد. استفاده نامناسب از انتی بیوتیک ها می تواند منجر به انتروکولیت کاذب مخاط شود.
- تدابیر پرستاری:
- بررسی اسهال از بعد پرستاری با مشاهده ظاهر عمومی و رفتارهای شیرخوار یا کودک مبتلاآغاز می شود.بررسی فیزیکی شامل تمام شاخص هایی است که در بررسی دهیدریشن ذکر شد. مانند کاهش دفع ادرار، کاهش وزن، خشکی مخاط پوششی، کاهش تورگور پوستی، فرورفتگی فونتانل در شیرخواران، رنگ پریدگی وپوست سردوخشک. در دهیدراتاسیون شدید افزایش نبض وتنفس، کاهش فشارخون وطولانی شدن زمان پرشدگی مویرگی(بیش از 2 ثانیه)نشانه شوک قریب الوقوع می باشد.
- حتما تاریخچه دقیقی از بیمار شامل کسب تاریخچه درباره مسافرت یا ابتلا به عفونت یا مصرف غذای مشکوک اخیر، آلرژی به داروها ویا مواد غذایی خاص ،استفاده از مسهل وانتی بیوتیک، مصرف موادی با مقادیر بالای سوربیتول وفروکتوز مانند آب سیب بگیرید.
- درمان اکثریت موارد اسهال حاد با آموزش مناسب مراقبین کودک در مورد علت اسهال، عوارض بالقوه و درمان مناسب می تواند در منزل صورت گیرد.بهداشت فردی، توجه به بهداشت ناحیه مقعد، دفع صحیح پوشک آلوده، نحوه صحیح شستن دست، آماده سازی غذا به شیوه بهداشتی امکان انتقال عفونت را به حداقل می رساند.
- به مراقبین کودک باید اطلاعات زیادی درباره کنترل علائم دهیدراتاسیون خصوصا رطوبت پوشک ، موارد دفع ادرار، کنترل دریافت مایعات از راه دهان، تعداد دفعات و حجم مدفوع داده شود. باید به مراقبین گوشزد کرد که استفاده از ORT هرچند زمان بر است ولی ایمن ومقرون بصرفه می باشد.در صورتی که کودک مبتلابه اسهال حاد ودهیدریشن دربیمارستان بستری شود، توجهات لازم باید در جهت پیشگیری از امکان انتشار عفونت صورت گیرد.
- به دلیل اینکه اینکه مدفوع اسهالی بسیار محرک پوست می باشد و لذامراقبت دقیق از پوست ناحیه مقعد ضرورت دارد، پوست باید به ملایمت با صابون غیر قلیایی ملایم پاک شده واز پمادهای محافظ مانند اکسیدزینگ استفاده شود. اندازه گیری درجه حرارت از راه مقعد منع می شود.به کودک باید آموزشهای لازم در جهت بهداشت فردی داده شود.
نتیجه: کودکان در معرض خطر اسهال قرار دارند و در صورتی که به آن توجه نگردد می تواند جان آنها را به مخاطره بیندازد و ما می توانیم با آگاهی از اسهال و انجام کارهای درمانی نه چندان سخت، کودکانمان را در برابر این بیماری محافظت نماییم.
منابع:
- مبانی طب کودکان نلسون 2011-
- دررسنامه پرستاری کودکان وونگ –
- CDC Information
- http://www.environmentalhealth.ir/47
: رهنما فصلنامه علمی فرهنگی است که به صورت چاپی و الکترونیکی مطالب علمی، فرهنگی، مقالات علمی، تکالیف باارزش دانشجویان و حتی ترجمه متون علمی جدید دانشجویان را بعد از کارشناسی چاپ و منتشر می کند.